Das Dilemma ist in der Radiologie gut bekannt: Dichtes Brustgewebe erschwert es, Tumore im Röntgenbild der weiblichen Brust zu erkennen. Zugleich steigt das Karzinom-Risiko mit der Brustdichte. Damit ist die Mammographie ausgerechnet bei jenen Frauen weniger treffsicher, die mit höherer Wahrscheinlichkeit erkranken. Welche Möglichkeiten gibt es, um Frauen mit dichtem Brustgewebe eine individuell optimale Brustkrebs-Früherkennung anzubieten, und lassen sich diese Strategien auch im organisierten Screening umsetzen?
Definition: Was versteht man unter dichtem Brustgewebe?
Das weibliche Brustgewebe setzt sich aus Drüsengewebe, Binde- und Fettgewebe zusammen. Der Anteil der verschiedenen Gewebearten variiert von Frau zu Frau. Ist der relative Anteil an Drüsen- und Bindegewebe hoch, so spricht man von einer hohen Brustdichte bzw. einer mammographisch dichten Brust, da Drüsengewebe Röntgenstrahlung stärker absorbiert. Fettgewebe dagegen erscheint im Röntgenbild weitgehend transparent.
Die meisten Tumore zeichnen sich durch eine erhöhte Röntgendichte aus und lassen sich dadurch mammographisch umso besser erkennen, je geringer die Brustdichte ist. Dichtes Brustgewebe dagegen kann Tumorgewebe maskieren und reduziert so die Aussagekraft der Mammographie.
Die Brustdichte hängt mutmaßlich von einer Reihe an individuellen Faktoren ab, darunter der genetischen Prädisposition, dem hormonellen Status, Body-Mass-Index, Alkoholkonsum und der Anzahl an Schwangerschaften. Ein wesentlicher Einflussfaktor ist schließlich das Lebensalter: Mit zunehmendem Alter kommt es normalerweise zu einem physiologischen Umbau von Drüsen- zu Fettgewebe und damit zu einer Verringerung der Brustdichte.
Klassifikation der Brustdichte nach den ACR-Kriterien
Üblicherweise wird die Brustdichte nach den Beurteilungsrichtlinien des BIRADS-Lexikons der American College of Radiology (ACR) in vier Kategorien unterteilt. Nach der derzeit gültigen Version (5th ed.) sind die vier Kategorien wie folgt definiert:
- ACR a: fast vollständig transparente, fettreiche Brust
- ACR b: locker verteilte Parenchymanteile mit erhöhter Dichte
- ACR c: heterogen dichte Brust mit konfluierenden Bereichen erhöhter Dichte, kleine Tumore können übersehen werden
- ACR d: fast vollständig dichtes Brustgewebe, die Sensitivität der Mammographie ist verringert
Oft werden die letzten beiden Kategorien c und d als „dichtes Brustgewebe“ zusammengefasst.
Die aktuelle ACR-Klassifizierung beruht auf einer visuellen Dichteeinschätzung der Mammographie-Aufnahmen. Sie ist nach den Vorgaben des BIRADS-Lexikons rein deskriptiv und spiegelt damit den subjektiven Eindruck des Radiologen bzw. der Radiologin wider.
Wie hoch ist der Anteil an Frauen mit hoher Brustdichte?
Nach Angaben des ACR weisen im Schnitt rund 10 Prozent aller Frauen bei Mammographie-Screenings fettreiches Brustgewebe (ACR a) auf, jeweils 40 Prozent haben eine leicht erhöhte (ACR b) oder mäßig erhöhte Brustdichte (ACR c), und rund 10 Prozent haben sehr dichtes Brustgewebe (ACR d). Damit weist etwa die Hälfte aller Frauen eine Brustdichte auf, bei der die Aussagekraft der Mammographie niedrig sein kann.
Zu beachten ist, dass sich die Angaben in der Literatur in der Regel auf Frauen im typischen Screening-Alter beziehen. Über die mutmaßlich höhere Brustdichte von Frauen unter 40 Jahren liegen kaum Daten vor, da die Mammographie in diesem Alter als Screening-Methode nicht empfohlen wird.
Dichtes Brustgewebe als unabhängiger Risikofaktor für Brustkrebs
Eine erhöhte Brustdichte stellt einen (wenn auch moderaten) Risikofaktor für die Entstehung von Brustkrebs dar. Das liegt daran, dass Tumore in der Brust überwiegend von epithelialen Strukturen wie Drüsenläppchen oder Milchgängen und damit vom Drüsengewebe ausgehen.
Über das exakte Ausmaß der Risikoerhöhung kursieren unterschiedliche Angaben. Laut älteren Studien soll dichtes Brustgewebe das Brustkrebs-Risiko um den Faktor 4 bis 6 erhöhen. Eine neuere Meta-Analyse kommt zu dem Ergebnis, dass Frauen mit sehr hoher Brustdichte (ACR d) im Vergleich zu Frauen mit leicht erhöhter Brustdichte (ACR b) ein um den Faktor 2 erhöhtes Krebsrisiko tragen. Die unterschiedlichen Einschätzungen könnten mit den im Zeitverlauf veränderten ACR-Kriterien, aber auch mit dem Umstieg von der Film-Mammographie auf digitale Mammographie-Systeme zu tun haben.
Doch selbst wenn das Risiko vielleicht geringer ausfällt als früher angenommen: Unbestritten bleibt, dass Frauen mit dichtem Brustgewebe häufiger an Brustkrebs erkranken.
Brustkrebs-Diagnostik bei dichtem Brustgewebe: Welche Untersuchungen sind sinnvoll?
Darüber hinaus kann dichtes Brustgewebe auch die Erkennung von Brustkrebs erschweren. Speziell die Mammographie, die ja in der Regel als Basisuntersuchung dient, ist bei hoher Brustdichte weniger treffsicher. Generell gilt: Jede bildgebende Methode hat bei dichtem Brustgewebe ihre spezifischen Stärken und Schwächen.
Mammographie
Da dichtes Brustgewebe Tumore maskieren kann, nimmt die Sensitivität der Mammographie bei hoher Brustdichte ab. Auch die Spezifität ist verringert, da durch Überlagerungseffekte pathologische Befunde vorgetäuscht werden können.
Trotzdem ist die Mammographie als Basisuntersuchung unverzichtbar – schon allein deshalb, weil sie die Grundlage für die Einstufung der Brustdichte darstellt. Mikroverkalkungen als Tumorhinweis können mit der Mammographie in der Regel gut erkannt werden, auch bei erhöhter Brustdichte.
Tomosynthese
Die Tomosynthese erlaubt als Schichtverfahren eine überlagerungsfreie Darstellung des Brustgewebes. Vor allem kleine Herdbefunde und Architekturstörungen können so oft besser erkannt werden als mit der konventionellen Mammographie. Inwieweit davon Frauen mit dichtem Brustgewebe profitieren, wurde im Rahmen der aktuellen ToSyMa-Studie untersucht. Die Ergebnisse sind vielversprechend: Bei Studienteilnehmerinnen mit sehr dichtem Brustgewebe war die Tumordetektionsrate um rund 250 Prozent als mit der konventionellen digitalen Mammographie.
Magnetresonanztomographie (MRT)
Während Mammographie und Tomosynthese als röntgenbasierte Verfahren Dichte-Unterschiede nachweisen, zeigt die Magnetresonanztomographie einen anderen Aspekt auf: Tumorgewebe nimmt aufgrund seiner veränderten Stoffwechselaktivität verstärkt Kontrastmittel auf. Die kontrastmittel-unterstützte MRT wird daher durch dichtes Brustgewebe deutlich weniger beeinträchtigt als die röntgenbasierten Verfahren.
In der niederländischen DENSE-Studie konnte gezeigt werden, dass eine zusätzliche Mamma-MRT die Rate an Intervalltumoren bei Frauen mit dichtem Brustgewebe erheblich verringert. Ein möglicher Nachteil ist die geringere Spezifität, die zu einer höheren Rate an falsch-positiven Befunden führt.
Ultraschall
Bereits heute werden Ultraschall-Untersuchungen routinemäßig zur Abklärung mammographisch uneindeutiger Befunde eingesetzt. Aktuellen Studien zufolge lassen sich durch eine zusätzliche Sonographie bei Frauen mit dichtem Brustgewebe mehr Tumore erkennen, zugleich steigt aber auch die Falsch-Positiv-Rate. Ein möglicher Vorteil gegenüber der MRT ist – gerade im Früherkennungs-Setting – der geringere zeitliche und finanzielle Aufwand. Allerdings hängt die Zuverlässigkeit der Sonographie stark von der Erfahrung des ärztlichen Personals ab.
Mammographie-Screening und dichtes Brustgewebe – die Herausforderungen
Das qualitätsgesicherte Mammographie-Screening, wie es in den USA und vielen europäischen Staaten etabliert ist, verringert nachweislich die Sterblichkeit an Brustkrebs. Dennoch weisen die Screening-Programme gewisse Schwachstellen auf – besonders bei Frauen mit dichtem Brustgewebe.
Um das Brustkrebs-Screening auch für diese Gruppe zu optimieren, gilt es drei Herausforderungen zu bewältigen:
1. Reproduzierbarkeit zur Einordnung von dichtem Brustgewebe
Die international anerkannte ACR-Klassifikation der Brustdichte beruht auf einer subjektiven Beschreibung des Röntgenbilds durch die RadiologInnen. Laut der aktuellen 5th Ed. des BIRADS-Atlas ist die Klassifikation rein deskriptiv, die in der 4th Ed. enthaltenen prozentuellen Angaben wurden wieder aufgegeben. Nach wie vor fehlen somit objektive Kriterien für eine standardisierte Brustdichte-Klassifikation.
Dadurch sind aber auch die Empfehlungen zum weiteren diagnostischen Vorgehen von der subjektiven Einschätzung der ÄrztInnen abhängig.
2. Sensitivität der Mammographie bei dichtem Brustgewebe
Aufgrund ihrer breiten Verfügbarkeit und der relativ einfachen, kostengünstigen Durchführung ist die Mammographie die Basisuntersuchung im organisierten Brustkrebs-Screening. Doch die Sensitivität der Mammographie sinkt mit steigender Brustdichte: von rund 86 – 89 Prozent bei Frauen mit fettreichen Brüsten (ACR a) auf rund 62 – 68 Prozent bei Frauen mit sehr dichtem Brustgewebe (ACR d). In der Folge treten bei Frauen mit erhöhter Brustdichte mehr Intervallkarzinome auf – also Tumore, die zwischen zwei Screening-Terminen neu entstehen oder mutmaßlich beim ersten Termin übersehen wurden.
3. Standardisiertes Vorgehen bei dichtem Brustgewebe
Derzeit gibt es international keinen Konsens darüber, wie im Früherkennungs-Setting mit einer erhöhten Brustdichte umzugehen ist. In den USA hat die FDA im März 2023 beschlossen, dass Frauen künftig im Befund über ihre Brustdichte aufgeklärt werden müssen. Sie spricht jedoch keine konkreten Empfehlungen für das weitere diagnostische Vorgehen aus.
Die European Society of Breast Imaging (EUSOBI) plädiert in ihren neuesten Empfehlungen dafür, Frauen über ihre Brustdichte aufzuklären und bei dichtem Brustgewebe in zwei- bis vierjährigen Intervallen eine zusätzliche Magnetresonanztomographie anzubieten.
Faktisch sind diese Empfehlungen in den meisten europäischen Ländern derzeit nicht umgesetzt. In Deutschland etwa wird die Brustdichte im Mammographie-Screening-Programm bisher weder dokumentiert noch den Frauen mitgeteilt. In der Schweiz, in der die Screening-Programme kantonal organisiert sind, ist das Vorgehen uneinheitlich. In der Regel wird Frauen mit dichtem Brustgewebe empfohlen, eine zusätzliche Ultraschall-Untersuchung in Anspruch zu nehmen.
Optimierung des Brustkrebs-Screenings durch Software-basierte Lösungen
Insgesamt besteht die Herausforderung also darin, zum einen die Einstufung der Brustdichte, zum anderen das weitere diagnostische Vorgehen zu standardisieren. Doch wie kann dies im organisierten Screening gelingen – bei begrenzten finanziellen Ressourcen und chronisch knappem Personal?
Software-basierte Lösungen könnten dabei eine Schlüsselrolle spielen. Durch die Einbindung intelligenter Algorithmen ist es bereits heute möglich, die Brustdichte sehr exakt und automatisiert auf quantitativer Basis zu bestimmen und damit zu einer reproduzierbaren Risikoeinschätzung zu gelangen.
So lässt sich auf objektiver Grundlage individuell entscheiden, ob die Patientin eine zusätzliche Ultraschall- oder MRT-Untersuchung erhalten sollte oder nicht. Denkbar wäre, dass die Software künftig auch Empfehlungen für das weitere diagnostische Vorgehen ausgibt.
Ausblick: Individualisierte Screening-Strategien
Damit Brustkrebs-Screening-Programme einen noch höheren Nutzen für die einzelne Patientin haben, muss das individuelle Krebsrisiko adäquat bewertet und berücksichtigt werden. Ein zentrales Kriterium stellt hierbei die Brustdichte dar. Frauen mit dichtem Brustgewebe könnten in besonderem Maß von individualisierten Screening-Strategien profitieren. Um diese auch im organisierten Screening umzusetzen, braucht es geeignete technologische Lösungen.
