{"id":120505,"date":"2023-05-04T09:00:42","date_gmt":"2023-05-04T09:00:42","guid":{"rendered":"https:\/\/news.b-rayz.ch\/?p=118663"},"modified":"2024-02-01T12:21:54","modified_gmt":"2024-02-01T12:21:54","slug":"dichtes-brustgewebe","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/b-rayz.com\/de\/dichtes-brustgewebe\/","title":{"rendered":"Dichtes Brustgewebe im Brustkrebs-Screening: Herausforderungen und m\u00f6gliche L\u00f6sungen"},"content":{"rendered":"<p>Das Dilemma ist in der Radiologie gut bekannt: Dichtes Brustgewebe erschwert es, Tumore im R\u00f6ntgenbild der weiblichen Brust zu erkennen. Zugleich steigt das Karzinom-Risiko mit der Brustdichte. Damit ist die <a href=\"https:\/\/b-rayz.com\/de\/mammographie\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Mammographie<\/a> ausgerechnet bei jenen Frauen weniger treffsicher, die mit h\u00f6herer Wahrscheinlichkeit erkranken. Welche M\u00f6glichkeiten gibt es, um Frauen mit dichtem Brustgewebe eine individuell optimale Brustkrebs-Fr\u00fcherkennung anzubieten, und lassen sich diese Strategien auch im organisierten Screening umsetzen?<\/p>\n<h2>Definition: Was versteht man unter dichtem Brustgewebe?<\/h2>\n<p>Das weibliche Brustgewebe setzt sich aus Dr\u00fcsengewebe, Binde- und Fettgewebe zusammen. Der Anteil der verschiedenen Gewebearten variiert von Frau zu Frau. Ist der relative Anteil an Dr\u00fcsen- und Bindegewebe hoch, so spricht man von einer hohen Brustdichte bzw. einer mammographisch dichten Brust, da Dr\u00fcsengewebe R\u00f6ntgenstrahlung st\u00e4rker absorbiert. Fettgewebe dagegen erscheint im R\u00f6ntgenbild weitgehend transparent.<\/p>\n<p>Die meisten Tumore zeichnen sich durch eine erh\u00f6hte R\u00f6ntgendichte aus und lassen sich dadurch mammographisch umso besser erkennen, je geringer die Brustdichte ist. Dichtes Brustgewebe dagegen kann Tumorgewebe maskieren und reduziert so die Aussagekraft der Mammographie.<\/p>\n<p>Die Brustdichte h\u00e4ngt mutma\u00dflich von einer Reihe an individuellen Faktoren ab, darunter der genetischen Pr\u00e4disposition, dem hormonellen Status, Body-Mass-Index, Alkoholkonsum und der Anzahl an Schwangerschaften. Ein wesentlicher Einflussfaktor ist schlie\u00dflich das Lebensalter: Mit zunehmendem Alter kommt es normalerweise zu einem physiologischen Umbau von Dr\u00fcsen- zu Fettgewebe und damit zu einer Verringerung der Brustdichte.<\/p>\n<h2>Klassifikation der Brustdichte nach den ACR-Kriterien<\/h2>\n<p>\u00dcblicherweise wird die Brustdichte nach den Beurteilungsrichtlinien des BIRADS-Lexikons der American College of Radiology (ACR) in vier Kategorien unterteilt. Nach der derzeit g\u00fcltigen Version (5th ed.) sind die vier Kategorien wie folgt definiert:<\/p>\n<ul>\n<li>ACR a: fast vollst\u00e4ndig transparente, fettreiche Brust<\/li>\n<li>ACR b: locker verteilte Parenchymanteile mit erh\u00f6hter Dichte<\/li>\n<li>ACR c: heterogen dichte Brust mit konfluierenden Bereichen erh\u00f6hter Dichte, kleine Tumore k\u00f6nnen \u00fcbersehen werden<\/li>\n<li>ACR d: fast vollst\u00e4ndig dichtes Brustgewebe, die Sensitivit\u00e4t der Mammographie ist verringert<\/li>\n<\/ul>\n<p>Oft werden die letzten beiden Kategorien c und d als \u201edichtes Brustgewebe\u201c zusammengefasst.<\/p>\n<p>Die aktuelle ACR-Klassifizierung beruht auf einer visuellen Dichteeinsch\u00e4tzung der Mammographie-Aufnahmen. Sie ist nach den Vorgaben des BIRADS-Lexikons rein deskriptiv und spiegelt damit den subjektiven Eindruck des Radiologen bzw. der Radiologin wider.<\/p>\n<h2>Wie hoch ist der Anteil an Frauen mit hoher Brustdichte?<\/h2>\n<p>Nach <a href=\"https:\/\/www.acr.org\/Clinical-Resources\/Reporting-and-Data-Systems\/Bi-Rads\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Angaben des ACR<\/a> weisen im Schnitt rund 10 Prozent aller Frauen bei Mammographie-Screenings fettreiches Brustgewebe (ACR a) auf, jeweils 40 Prozent haben eine leicht erh\u00f6hte (ACR b) oder m\u00e4\u00dfig erh\u00f6hte Brustdichte (ACR c), und rund 10 Prozent haben sehr dichtes Brustgewebe (ACR d). Damit weist etwa die H\u00e4lfte aller Frauen eine Brustdichte auf, bei der die Aussagekraft der Mammographie niedrig sein kann.<\/p>\n<p>Zu beachten ist, dass sich die Angaben in der Literatur in der Regel auf Frauen im typischen Screening-Alter beziehen. \u00dcber die mutma\u00dflich h\u00f6here Brustdichte von Frauen unter 40 Jahren liegen kaum Daten vor, da die Mammographie in diesem Alter als Screening-Methode nicht empfohlen wird.<\/p>\n<h2>Dichtes Brustgewebe als unabh\u00e4ngiger Risikofaktor f\u00fcr Brustkrebs<\/h2>\n<p>Eine erh\u00f6hte Brustdichte stellt einen (wenn auch moderaten) Risikofaktor f\u00fcr die Entstehung von Brustkrebs dar. Das liegt daran, dass Tumore in der Brust \u00fcberwiegend von epithelialen Strukturen wie Dr\u00fcsenl\u00e4ppchen oder Milchg\u00e4ngen und damit vom Dr\u00fcsengewebe ausgehen.<\/p>\n<p>\u00dcber das exakte Ausma\u00df der Risikoerh\u00f6hung kursieren unterschiedliche Angaben. <a href=\"https:\/\/www.nejm.org\/doi\/full\/10.1056\/nejmoa062790\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\" class=\"broken_link\">Laut \u00e4lteren Studien<\/a> soll dichtes Brustgewebe das Brustkrebs-Risiko um den Faktor 4 bis 6 erh\u00f6hen. <a href=\"https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC9530665\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Eine neuere Meta-Analyse<\/a> kommt zu dem Ergebnis, dass Frauen mit sehr hoher Brustdichte (ACR d) im Vergleich zu Frauen mit leicht erh\u00f6hter Brustdichte (ACR b) ein um den Faktor 2 erh\u00f6htes Krebsrisiko tragen. Die unterschiedlichen Einsch\u00e4tzungen k\u00f6nnten mit den im Zeitverlauf ver\u00e4nderten ACR-Kriterien, aber auch mit dem Umstieg von der Film-Mammographie auf digitale Mammographie-Systeme zu tun haben.<\/p>\n<p>Doch selbst wenn das Risiko vielleicht geringer ausf\u00e4llt als fr\u00fcher angenommen: Unbestritten bleibt, dass Frauen mit dichtem Brustgewebe h\u00e4ufiger an Brustkrebs erkranken.<\/p>\n<h2>Brustkrebs-Diagnostik bei dichtem Brustgewebe: Welche Untersuchungen sind sinnvoll?<\/h2>\n<p>Dar\u00fcber hinaus kann dichtes Brustgewebe auch die Erkennung von Brustkrebs erschweren. Speziell die Mammographie, die ja in der Regel als Basisuntersuchung dient, ist bei hoher Brustdichte weniger treffsicher. Generell gilt: Jede bildgebende Methode hat bei dichtem Brustgewebe ihre spezifischen St\u00e4rken und Schw\u00e4chen.<\/p>\n<h3>Mammographie<\/h3>\n<p>Da dichtes Brustgewebe Tumore maskieren kann, nimmt die Sensitivit\u00e4t der Mammographie bei hoher Brustdichte ab. Auch die Spezifit\u00e4t ist verringert, da durch \u00dcberlagerungseffekte pathologische Befunde vorget\u00e4uscht werden k\u00f6nnen.<\/p>\n<p>Trotzdem ist die Mammographie als Basisuntersuchung unverzichtbar \u2013 schon allein deshalb, weil sie die Grundlage f\u00fcr die Einstufung der Brustdichte darstellt. Mikroverkalkungen als Tumorhinweis k\u00f6nnen mit der Mammographie in der Regel gut erkannt werden, auch bei erh\u00f6hter Brustdichte.<\/p>\n<h3>Tomosynthese<\/h3>\n<p>Die Tomosynthese erlaubt als Schichtverfahren eine \u00fcberlagerungsfreie Darstellung des Brustgewebes. Vor allem kleine Herdbefunde und Architekturst\u00f6rungen k\u00f6nnen so oft besser erkannt werden als mit der konventionellen Mammographie. Inwieweit davon Frauen mit dichtem Brustgewebe profitieren, wurde im Rahmen der aktuellen ToSyMa-Studie untersucht. Die Ergebnisse sind vielversprechend: Bei Studienteilnehmerinnen mit sehr dichtem Brustgewebe war die <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/36194110\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Tumordetektionsrate um rund 250 Prozent<\/a> als mit der konventionellen digitalen Mammographie.<\/p>\n<h3>Magnetresonanztomographie (MRT)<\/h3>\n<p>W\u00e4hrend Mammographie und Tomosynthese als r\u00f6ntgenbasierte Verfahren Dichte-Unterschiede nachweisen, zeigt die Magnetresonanztomographie einen anderen Aspekt auf: Tumorgewebe nimmt aufgrund seiner ver\u00e4nderten Stoffwechselaktivit\u00e4t verst\u00e4rkt Kontrastmittel auf. Die kontrastmittel-unterst\u00fctzte MRT wird daher durch dichtes Brustgewebe deutlich weniger beeintr\u00e4chtigt als die r\u00f6ntgenbasierten Verfahren.<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/jamanetwork.com\/journals\/jamanetworkopen\/fullarticle\/2768727\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\" class=\"broken_link\">In der niederl\u00e4ndischen DENSE-Studie<\/a> konnte gezeigt werden, dass eine zus\u00e4tzliche Mamma-MRT die Rate an Intervalltumoren bei Frauen mit dichtem Brustgewebe erheblich verringert. Ein m\u00f6glicher Nachteil ist die geringere Spezifit\u00e4t, die zu einer h\u00f6heren Rate an falsch-positiven Befunden f\u00fchrt.<\/p>\n<h3>Ultraschall<\/h3>\n<p>Bereits heute werden Ultraschall-Untersuchungen routinem\u00e4\u00dfig zur Abkl\u00e4rung mammographisch uneindeutiger Befunde eingesetzt. <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/32528118\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Aktuellen Studien zufolge<\/a> lassen sich durch eine zus\u00e4tzliche Sonographie bei Frauen mit dichtem Brustgewebe mehr Tumore erkennen, zugleich steigt aber auch die Falsch-Positiv-Rate. Ein m\u00f6glicher Vorteil gegen\u00fcber der MRT ist \u2013 gerade im Fr\u00fcherkennungs-Setting \u2013 der geringere zeitliche und finanzielle Aufwand. Allerdings h\u00e4ngt die Zuverl\u00e4ssigkeit der Sonographie stark von der Erfahrung des \u00e4rztlichen Personals ab.<\/p>\n<h2>Mammographie-Screening und dichtes Brustgewebe \u2013 die Herausforderungen<\/h2>\n<p>Das qualit\u00e4tsgesicherte Mammographie-Screening, wie es in den USA und vielen europ\u00e4ischen Staaten etabliert ist, verringert nachweislich die Sterblichkeit an Brustkrebs. Dennoch weisen die Screening-Programme gewisse Schwachstellen auf \u2013 besonders bei Frauen mit dichtem Brustgewebe.<\/p>\n<p>Um das Brustkrebs-Screening auch f\u00fcr diese Gruppe zu optimieren, gilt es drei Herausforderungen zu bew\u00e4ltigen:<\/p>\n<h3>1. Reproduzierbarkeit zur Einordnung von dichtem Brustgewebe<\/h3>\n<p>Die international anerkannte ACR-Klassifikation der Brustdichte beruht auf einer subjektiven Beschreibung des R\u00f6ntgenbilds durch die RadiologInnen. Laut der aktuellen 5th Ed. des BIRADS-Atlas ist die Klassifikation rein deskriptiv, die in der 4th Ed. enthaltenen prozentuellen Angaben wurden wieder aufgegeben. Nach wie vor fehlen somit objektive Kriterien f\u00fcr eine standardisierte Brustdichte-Klassifikation.<\/p>\n<p>Dadurch sind aber auch die Empfehlungen zum weiteren diagnostischen Vorgehen von der subjektiven Einsch\u00e4tzung der \u00c4rztInnen abh\u00e4ngig.<\/p>\n<h3>2. Sensitivit\u00e4t der Mammographie bei dichtem Brustgewebe<\/h3>\n<p>Aufgrund ihrer breiten Verf\u00fcgbarkeit und der relativ einfachen, kosteng\u00fcnstigen Durchf\u00fchrung ist die Mammographie die Basisuntersuchung im organisierten Brustkrebs-Screening. Doch <a href=\"https:\/\/link.springer.com\/article\/10.1007\/s00330-022-08617-6\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">die Sensitivit\u00e4t der Mammographie sinkt mit steigender Brustdichte<\/a>: von rund 86 \u2013 89 Prozent bei Frauen mit fettreichen Br\u00fcsten (ACR a) auf rund 62 \u2013 68 Prozent bei Frauen mit sehr dichtem Brustgewebe (ACR d). In der Folge treten bei Frauen mit erh\u00f6hter Brustdichte mehr Intervallkarzinome auf \u2013 also Tumore, die zwischen zwei Screening-Terminen neu entstehen oder mutma\u00dflich beim ersten Termin \u00fcbersehen wurden.<\/p>\n<h3>3. Standardisiertes Vorgehen bei dichtem Brustgewebe<\/h3>\n<p>Derzeit gibt es international keinen Konsens dar\u00fcber, wie im Fr\u00fcherkennungs-Setting mit einer erh\u00f6hten Brustdichte umzugehen ist. <a href=\"https:\/\/www.fda.gov\/news-events\/press-announcements\/fda-updates-mammography-regulations-require-reporting-breast-density-information-and-enhance\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\" class=\"broken_link\">In den USA hat die FDA im M\u00e4rz 2023 beschlossen<\/a>, dass Frauen k\u00fcnftig im Befund \u00fcber ihre Brustdichte aufgekl\u00e4rt werden m\u00fcssen. Sie spricht jedoch keine konkreten Empfehlungen f\u00fcr das weitere diagnostische Vorgehen aus.<\/p>\n<p>Die European Society of Breast Imaging (EUSOBI) pl\u00e4diert <a href=\"https:\/\/link.springer.com\/article\/10.1007\/s00330-022-08617-6\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">in ihren neuesten Empfehlungen<\/a> daf\u00fcr, Frauen \u00fcber ihre Brustdichte aufzukl\u00e4ren und bei dichtem Brustgewebe in zwei- bis vierj\u00e4hrigen Intervallen eine zus\u00e4tzliche Magnetresonanztomographie anzubieten.<\/p>\n<p>Faktisch sind diese Empfehlungen in den meisten europ\u00e4ischen L\u00e4ndern derzeit nicht umgesetzt. In Deutschland etwa wird die Brustdichte im Mammographie-Screening-Programm bisher weder dokumentiert noch den Frauen mitgeteilt. In der Schweiz, in der die Screening-Programme kantonal organisiert sind, ist das Vorgehen uneinheitlich. In der Regel wird Frauen mit dichtem Brustgewebe empfohlen, eine zus\u00e4tzliche Ultraschall-Untersuchung in Anspruch zu nehmen.<\/p>\n<h2>Optimierung des Brustkrebs-Screenings durch Software-basierte L\u00f6sungen<\/h2>\n<p>Insgesamt besteht die Herausforderung also darin, zum einen die Einstufung der Brustdichte, zum anderen das weitere diagnostische Vorgehen zu standardisieren. Doch wie kann dies im organisierten Screening gelingen \u2013 bei begrenzten finanziellen Ressourcen und <a href=\"https:\/\/b-rayz.com\/de\/fachkraeftemangel-medizin\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">chronisch knappem Personal<\/a>?<\/p>\n<p>Software-basierte L\u00f6sungen k\u00f6nnten dabei eine Schl\u00fcsselrolle spielen. Durch die Einbindung intelligenter Algorithmen ist es bereits heute m\u00f6glich, die Brustdichte <a href=\"https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC6435091\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">sehr exakt und automatisiert auf quantitativer Basis zu bestimmen<\/a> und damit zu einer reproduzierbaren Risikoeinsch\u00e4tzung zu gelangen.<\/p>\n<p>So l\u00e4sst sich auf objektiver Grundlage individuell entscheiden, ob die Patientin eine zus\u00e4tzliche Ultraschall- oder MRT-Untersuchung erhalten sollte oder nicht. Denkbar w\u00e4re, dass die Software k\u00fcnftig auch Empfehlungen f\u00fcr das weitere diagnostische Vorgehen ausgibt.<\/p>\n<h2>Ausblick: Individualisierte Screening-Strategien<\/h2>\n<p>Damit Brustkrebs-Screening-Programme einen noch h\u00f6heren Nutzen f\u00fcr die einzelne Patientin haben, muss das individuelle Krebsrisiko ad\u00e4quat bewertet und ber\u00fccksichtigt werden. Ein zentrales Kriterium stellt hierbei die Brustdichte dar. Frauen mit dichtem Brustgewebe k\u00f6nnten in besonderem Ma\u00df von individualisierten Screening-Strategien profitieren. Um diese auch im organisierten Screening umzusetzen, braucht es geeignete technologische L\u00f6sungen.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Das Dilemma ist in der Radiologie gut bekannt: Dichtes Brustgewebe erschwert es, Tumore im R\u00f6ntgenbild der weiblichen Brust zu erkennen. Zugleich steigt das Karzinom-Risiko mit der Brustdichte. Damit ist die Mammographie ausgerechnet bei jenen Frauen weniger treffsicher, die mit h\u00f6herer Wahrscheinlichkeit erkranken. 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